Пути улучшения дифференциальной диагностики различных форм хронического простатита

Введение

Хронический простатит (ХП) является широко распространенным и малоизученным заболеванием, занимая первое место среди воспалительной патологии мужской половой сферы. Распространенность хронического простатита в популяции составляет 10-14%, поражая мужчин всех возрастов и этнических групп [ 1, 2 ] , чаще выявляется в 36-65 лет, чем в 18-35 лет [3]. По данным Национального Статистического Центра Здоровья (США) количество визитов к врачу по поводу простатита превышает этот показатель для ДГП и рака простаты. Только одна из форм ХП – простатодиния (невоспалительный синдром хронической тазовой боли) является причиной более 500 000 визитов к врачу ежегодно в США [4, 5].

Социальная значимость заболевания обусловлена его высокой распространенностью, негативным влиянием на половую, репродуктивную и психо-эмоциональную сферу [6, 7], значительным ухудшением качества жизни мужчин, которое сопоставимо с состоянием пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, страдающих от болезни Крона, сердечной недостаточности или сахарного диабета.

В настоящее время наиболее распространенной и адекватной является классификация простатита, предложенная Национальным Институтом Здоровья США ( NIH ) в 1995 году [8]. Основными методами исследования, на основании которых определяется категория простатита, являются: микроскопическое исследование эксприматов предстательной железы (секрет простаты/моча, полученная после массажа простаты/эякулят), а также один из методов топической диагностики воспаления нижних мочевых путей - 4-х стаканная проба Stamey - Meares или 2-х стаканная проба Nickel . Остальные методы являются уточняющими, позволяющими в ряде случаев выявить этиологические и основные патогенетические механизмы, осложнения основного заболевания, оценить структуру и функцию органов и анатомических образований, функционально связанных с предстательной железой (ПЖ). Кроме того, целью их применения является дифференциальная диагностика с заболеваниями, имеющими подобные ХП клинические проявления, а также определение лечебной тактики.

Наиболее распространенным является алгоритм обследования пациентов с ХП, предложенный J . C . Nickel (2002). Диагностические мероприятия разделены на 3 группы по приоритетности: обязательное, рекомендованное и возможное обследование [9].

Обследование пациентов хроническим простатитом ( J . C . Nickel , 2002)

Обязательное :

•  Анамнез заболевания.

•  Физикальное обследование, включая пальцевое ректальное исследование (ПРИ).

•  Топическая диагностика воспаления нижних мочевых путей (4-х или 2-х стаканная проба).

Рекомендованное :

•  Симптомы поражения или индекс симптомов ( NIH - CPSI ).

•  Цитологическое исследование мочи.

•  Урофлоуметрия.

•  Определение остаточной мочи (с помощью УЗИ).

Возможное :

•  Исследование эякулята, в том числе микробиологическое.

•  Мазок из уретры для выявления типичных бактерий, гонококков, хламидий, микоплазм и других микроорганизмов, способных вызывать уретрит.

•  Исследование давление-поток.

•  Видео-уродинамическое исследование (включая поток – ЭМГ).

•  ТРУЗИ простаты.

•  КТ малого таза.

•  Простато-специфический антиген (ПСА).

Однако, несмотря на тщательное выполнение рекомендаций по обследованию, проблема диагностики ХП сохраняет свою актуальность по нескольким причинам:

•  Особенности анатомии и физиологии ПЖ, а также течения воспалительного процесса не позволяют диагностировать воспалительные формы заболевания у части пациентов с ХП при однократном исследовании эксприматов ПЖ.

•  Длительный болевой синдром является основным проявлением как воспалительных, так и невоспалительных форм ХП.

•  Тазовая боль не является специфической для поражения ПЖ и может быть результатом заболеваний различных органов и систем организма, поэтому в основе диагностики III категории простатита (особенно невоспалительного синдрома хронической тазовой боли) лежит принцип исключения. Целью обследования пациента с синдромом хронической тазовой боли, особенно на начальном этапе, является исключение других заболеваний или нарушений, имеющих аналогичные симптомы.

Для повышения качества диагностики ХП нами предложен диагностический алгоритм (Рисунок 1) - последовательность манипуляций и методов исследования эксприматов ПЖ, позволяющих установить категорию ХП согласно современной классификации ( NIH , 1995) и проведено исследование по определению его эффективности в диагностике различных форм ХП.

Рисунок 1. Алгоритм обследования пациентов с хроническим простатитом.

Цель исследования: оценка эффективности диагностического алгоритма в дифференциальной диагностике различных форм ХП.

Дизайн исследования: проспективное, нерандомизированное, неконтролируемое исследование.

Объект исследования: пациенты с симптомами ХП и количеством лейкоцитов в секрете простаты ? 15 в большом поле зрения.

Материалы и методы

В исследовании участвовало 57 пациентов с симптомами ХП. На вводном этапе проводилось общеклиническое и специальное обследование:

•  Балльная оценка симптомов по шкале NIH - CPSI (1999).

•  Выяснение анамнеза заболевания и жизни, в т.ч. наличие сопутствующих заболеваний и перенесенные операции.

•  Пальцевое ректальное исследование (ПРИ).

•  Микроскопия секрета простаты.

•  Мазок из уретры на флору и/или 2-стаканная проба мочи.

•  Мазок из уретры на инфекции, передаваемые половым путем.

•  Микробиологическое исследование пре- и постмассажной мочи - 2-стаканная проба Nickel (при количестве лейкоцитов в секрете простаты > 10).

•  УЗИ простаты и мочевого пузыря.

Критерии включения :

•  Пациенты мужского пола старше 18 лет.

•  Наличие симптомов простатита длительностью более 3 месяцев.

•  Количество лейкоцитов в секрете простаты ? 15.

Критерии исключения :

•  Положительный результат микробиологического исследования (4-стаканная проба Stamey - Meares , 2-стаканная проба Nickel ).

•  Другие заболевания ПЖ (ДГП, рак простаты).

•  Нейрогенные расстройства мочеиспускания в анамнезе.

•  Наличие сопутствующих заболеваний, способных вызвать симптомы, схожие с симптомами простатита.

•  Прием препаратов, влияющих на функцию мочеполовой и нервной системы.

•  Наличие в анамнезе травм и операций на органах малого таза и мочеполовой системы, центральной и периферической нервной системе.

По результатам вводного этапа определялось соответствие больного критериям включения-исключения. При включении пациента в основную группу, дальнейшее обследование проводилось обследование согласно предложенному диагностическому алгоритму. Подготовка к исследованиям и их выполнение проводились по стандартным методикам. Уточняющая процедура – 4 массажа ПЖ, выполняемые с кратностью 3 раза в неделю, с исследованием секрета простаты после 4-й процедуры.

Статистический анализ включал расчет средней арифметической величины и критерия разнообразия вариационного ряда – среднеквадратического отклонения (?).

Результаты исследования

Всего было обследовано 57 пациентов с ХП в возрасте от 19 до 54 лет. Средний возраст составил 33±3,2 года. Распределение пациентов по возрастным группам представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Возрастная характеристика пациентов с хроническим простатитом

Длительность заболевания составила от 3 до 72 месяцев, средняя продолжительность симптомов – 16,6±6,2 месяцев. Средний индекс симптомов по шкале NIH - CPSI – 14,2±5,7 баллов.

У абсолютного большинства пациентов (89,5%) исходно количество лейкоцитов в секрете простаты не превышало 10. У незначительной части пациентов (10,5%) лейкоциты секрета простаты находились в диапазоне 10-15. По исходному уровню лейкоцитов секрета простаты пациенты основной группы были разделены на 2 подгруппы:

•  10 и менее лейкоцитов в большом поле зрения.

•  Больше 10, но менее 15 лейкоцитов в большом поле зрения.

Включение в группу исследования пациентов с количеством лейкоцитов в секрете простаты в диапазоне от 10 до 15 обусловлено возможностью наличия лейкоцитоза вследствие причин, не связанных с воспалением ПЖ (в частности контаминацией отделяемым из парауретральных желез). Ретроспективный анализ показал, что у пациентов этой группы выявлена высокая вероятность нормализации секрета простаты после его повторного исследования.

При повторном исследовании секрета простаты в результате уточняющей процедуры у пациентов 1-й подгруппы в 35,3% случаев выявлены воспалительные изменения в секрете простаты (Таблица 2), а в 64,7% - количество лейкоцитов не превышало 10. Из 6 пациентов 2-й подгруппы после 4 массажей простаты у 1-го подтверждена воспалительная форма ХП, а у 5 – установлена невоспалительная форма заболевания.

Таблица 2.

Распределение пациентов по количеству лейкоцитов секрета простаты в результате уточняющей процедуры

Изменение количества лейкоцитов секрета простаты у пациентов обеих подгрупп в результате уточняющей процедуры представлено на рисунке 2.

Исследование спермограммы с целью выявления пиоспермии выполнено всем 57 пациентам (Таблица 3). Из 9 пациентов с лейкоцитозом эякулята в 6 случаях (66,7%) пиоспермия сочеталась с повышенным количеством лейкоцитов в секрете простаты, а в 3 случаях (33,3%) была изолированной.

Таблица 3.

Результаты исследования спермограммы пациентов

с хроническим простатитом

Исследование секрета простаты дважды - после 1-го и 4-го массажа простаты позволило выявить воспалительные изменения в ПЖ у 18 пациентов, а в 5 случаях исключить воспалительную форму ХП. Исследование эякулята в 6 случаях подтвердило установленную с помощью уточняющей процедуры IIIA категорию простатита и позволило диагностировать ее у 3 пациентов.

Отрицательные результаты микробиологической топической диагностики воспаления нижних мочевых путей у 100% обследованных пациентов позволяют предположить, что основной точкой приложения диагностического алгоритма являются пациенты с воспалительным и невоспалительным синдромом хронической тазовой боли - III категория ХП по классификации NIH (1995).

Таким образом, использование предлагаемого диагностического алгоритма в диагностике ХП позволило у пациентов, предварительно обследованных с применением традиционного подхода, изменить категорию заболевания в 45,6% случаев (Рисунок 3).

Обсуждение

В основе современной диагностики воспалительных форм ХП лежит определение количественных характеристик секрета простаты/постмассажной мочи/эякулята, полученных при однократном исследовании:

•  10 и более лейкоцитов в секрете простаты (моче, полученной после массажа простаты) в большом поле зрения,

•  более 10 6 лейкоцитов в 1 мл эякулята,

•  10-ти и более кратное увеличение количества бактерий в постмассажной моче ( VB 3) в сравнении с предмассажной мочой ( VB 2), а также обнаружение бактерий в VB 3 при стерильной VB 2.

В то же время существуют различные точки зрения о количестве лейкоцитов, подтверждающем воспаление. Согласно литературным данным, верхняя граница нормы варьирует от 2 [10] до 20 [11] лейкоцитов в большом поле зрения, также предложены различные значения в пределах этого диапазона [12, 13]. Однако общепринятой, консенсусной верхней границей нормы является 10 лейкоцитов в большом поле зрения [14].

Необходимо учитывать, что отрицательный результат однократного исследования секрета простаты еще не означает отсутствие воспалительного процесса в ПЖ. Многочисленными морфологическими и клиническими исследованиями установлено, что у значительной части пациентов с ХП выявляются закрытые очаги воспаления, не диагностируемые при однократном исследовании секрета простаты [15, 16]. Так, B . R . Hennenfent и A . E . Feliciano (1997), выполнив неоднократно исследование секрета ПЖ более 4000 пациентам с ХП в процессе лечения (массаж простаты 3 раза в неделю в сочетании с антибактериальной терапией), выявили следующие закономерности [17]:

•  У большинства пациентов при микроскопии первого секрета простаты количество лейкоцитов не превышало 10 в поле зрения.

•  Наиболее информативным (максимальное количество лейкоцитов) был секрет простаты, полученный при четвертом массаже простаты.

Авторы пришли к заключению, что из-за окклюзии выводных протоков пораженных долек ПЖ показатели секрета простаты, полученные при первом массаже, не отражают истинного состояния воспалительного процесса. Повышение количества лейкоцитов к четвертой процедуре, согласующееся с восстановлением оттока из инфицированных простатических протоков, является более объективным критерием воспаления.

Предложенная T . A . Stamey и E . M . Meares в 1968 году методика микроскопического и микробиологического исследования различных порций мочи и секрета простаты (4-х стаканная проба Stamey - Meares ) играет ключевую роль в дифференциальной диагностике простатических синдромов. Однако редко используется из-за низкой информативности, не соответствующей временным затратам на ее проведение, высокой стоимости и сложности в интерпретации.

В то же время, тщательное выполнение рекомендуемых диагностических мероприятий не обеспечивает врача точным диагнозом и руководством к лечению, а пациента – гарантированным решением его проблемы. По мнению J . C . Nickel (1996), хотя только 5-10% пациентов с симптомами простатита имеют положительные результаты микробиологического исследования секрета простаты, антибактериальная терапия оказалась эффективной в 40% случаев [18], что косвенно подтверждает значение инфекционного фактора в развитии симптомов у этих пациентов. Накопленные к настоящему времени доказательства присутствия различных микроорганизмов в ПЖ пациентов с воспалительным синдромом хронической тазовой боли, в противовес отрицательным результатам стандартного микробиологического исследования (4-х стаканная проба), позволяют считать инфекционную теорию наиболее предпочтительной среди прочих, объясняющих возникновение и развитие этого заболевания.

Таким образом, следует признать, что стандартное микробиологическое исследование позволяет подтвердить инфекционное воспаление ПЖ у малой части больным ХП и не позволяет исключить его у значительного числа пациентов. Деление ХП на категории ( NIH , 1995) по результатам традиционного микробиологического исследования является временным и призвано стандартизировать диагностические и лечебные подходы на этапе, когда вопросы этиологии, патогенеза, патофизиологии и, соответственно, диагностики ХП еще далеки от окончательного решения.

В отличие от предшествующих классификаций, в классификации простатита NIH (1995) исследованию эякулята отводится важная роль. Включение данного метода в диагностический алгоритм обусловлено признанием связи воспалительных изменений в эякуляте с воспалением в ПЖ и других органах репродуктивной системы и призвано повысить выявление воспалительных заболеваний ПЖ. По данным J . N . Krieger et al . (2000) диагностика, основанная только на исследовании секрета простаты, не позволяет выявить воспалительные изменения почти у 50% пациентов с воспалительным синдромом хронической тазовой боли [19].

Однако диагноз, основанный на количественных критериях, правомочен только у пациентов с ненарушенным оттоком секрета простаты и вовлечением в воспалительный процесс значительной части ПЖ.

При интерпретации полученных результатов необходимо учитывать особенности анатомии ПЖ и течения воспалительного процесса:

•  Анатомия выводных протоков трубчато-альвеолярных желез простаты, обуславливающая медленный ток секрета, является морфологической предпосылкой для нарушения дренажной функции и формирования застоя. Также усугубляющими факторами являются:

•  образование воспалительных инфильтратов, нарушающих кровообращение и отток секрета простаты из долек ПЖ;

•  изменение реологических свойств секрета простаты;

•  нарушение сократительной способности мышечных структур простаты.

•  Образование замкнутых, «немых» фокусов воспаления, зачастую не выявляемых при однократном исследовании секрета простаты.

•  Бактерии, длительно персистирующие в протоках и железах ПЖ, способны образовывать микроколонии (биофильмы) с низким уровнем метаболизма микробных клеток, фиксированные к стенкам желез и протоков, что значительно снижает вероятность выявления микроорганизмов с помощью стандартных микробиологических методик. Этому также способствует присутствие в секрете простаты ингибирующих рост микроорганизмов субстанций.

•  Богатая иннервация и сложный нервный аппарат обуславливают выраженность клинических симптомов даже при поражении небольшого объема ПЖ.

Полученные результаты дают основание заключить, что однократное исследование секрета простаты не всегда позволяет подтвердить или исключить воспаление ПЖ. Неоднократное исследование секрета простаты повышает вероятность выявления воспалительных форм ХП. Наличие клинических проявлений при нормальном анализе секрета простаты является основанием к повторному исследованию после нескольких проведенных массажей простаты.

Микробиологическое исследование порций мочи и секрета простаты имеет низкую информативность в связи с ограниченным спектром микроорганизмов, способных расти на стандартных средах, а также особенностями течения воспалительного процесса в ПЖ: антибактериальными факторами секрета простаты, секвестрацией микроорганизмов за счет образования микроколоний, покрытых экстрацеллюлярной слизью и фиксированных к стенкам желез и протоков. Несмотря на это метод топической диагностики воспаления нижних мочевых путей остается «золотым» стандартом для детекции бактериальной инфекции ПЖ, позволяющим провести дифференциальную диагностику среди воспалительных форм ХП и обосновать рациональную антибактериальную терапию у больных хроническим бактериальным простатитом.

Исследование эякулята с целью выявления пиоспермии является необходимой диагностической процедурой и должно выполняться всем пациентам с клиническими симптомами ХП и нормальным количеством лейкоцитов в секрете простаты.

Заключение

Проблема диагностики ХП сохраняет свою актуальность и далека от окончательного решения. Поиск надежных маркеров воспаления и методов диагностики, которые могли бы быть рекомендованы к использованию в практическом здравоохранении, продолжаются.

Традиционная диагностика ХП, основанная на однократном исследовании секрета простаты/эякулята, редкое использование методики топической диагностики воспаления нижних мочевых путей не всегда позволяет выявить воспалительные формы простатита у пациентов с нарушенным оттоком секрета простаты из пораженных отделов ПЖ. Диагностические подходы и методы, используемые без учета особенностей течения воспалительного процесса в ПЖ, состояния мужских половых органов и нижних мочевых путей приводят к неверному диагнозу у части пациентов и во многом определяют неудовлетворительные результаты лечения.

Предлагаемый для клинического применения диагностический алгоритм позволяет эффективно дифференцировать воспалительные и невоспалительные формы заболевания, что может способствовать повышению качества лечения пациентов с ХП.