+7 (495) 668-20-78, +7 (499) 124-41-04
Варикоцеле лечение

Термин варикоцеле происходит от слияния латинского "varix" (расширение) и гре-ческого "kele" (опухоль/отек). Варикоце, или варикозное расширение вен семенного ка-натика, описал еще Цельс в I веке н.э. Затем в XVI веке Амбруаз Паре упоминает варико-целе как сосудистое сплетение, заполненное "меланхолической" кровью. И уже в 1918 г. аргентинский хирург Иваниссевич характеризует его как анатомо-клинический синдром, прявляющийся варикозными узлами вен в мошонке и венозным рефлюксом.

Вены, по которым кровь оттекает от яичек, связаны между собой, образуя венозное сплетение семенного канатика. Из этого сплетения выходят первоначально две яичковые вены, которые проходят через паховый канал и объединяются затем в одну. Данная вена обычно проходит рядом с яичковой артерией на поверхности поясничной мышцы.

Существует несколько основных причин развития левостороннего варикоцеле:

  • в левой яичковой вене значительно чаще, чем в правой, отсутствуют клапаны, препятствующие застою крови в вене;
  • левая почечная вена может сдавливаться между ветвями и кишечника в так называемом аортомезентериальном пинцете, вызывая нарушение оттока
  • крови из почечной и из яичковой вены;
  • наличие патологического фасциально-мышечного венозного насоса, возникшего в результате разрыва оболочек семенного канатика после операций при грыжах, водянки ямчка и др.

Однако все возможные причины объединяет один механизм - наличие венозного реф-люкса, вызывающего застой венозной крови в мошонке.

Диагностика и традиционные методы коррекции варикоцеле

Диагностика выраженного варикоцеле не представляет трудностей, достаточно лишь пропальпировать мошонку пациента в вертикальном и горизонтальном положениях.

Известно, что оперативное вмешательство при варикоцеле показано в тех случаях, когда у пациента это заболевание сочетается с бесплодием с изменениями в спермограмме или при наличии болевых ощущений. Однако у подростков и молодых мужчин, проходя-щих призывные комиссии, выявление данного заболевания является абсолютным показа-нием к оперативному лечению.

В настоящее время известно более 80 методик хирургического лечения варикозного расширения вен семенного канатика, однако в основном применяются две группы операций:

  • Микрососудистые венозные анастомозы.
  • Окклюзирующие операции на яичковой вене.

Микрососудистые анастомозы выполняют с целью ликвидации варикоцеле и по-чечной гипертензии, если она послужила причиной варикоцеле. Однако эти операции технически сложны, требуют специального оснащения и соответствующей подготовки хирурга, сопровождаются высоким риском возможных осложнений.

При варикоцеле, вызванным клапанной недостаточностью яичковой вены, показаны окклюзирующие операции. К ним относятся:

  • эндоваскулярная (внутрисосудистая) окклюзия яичковой вены,
  • микрохирургическое лигирование яичковой вены,
  • открытое лигирование  яичковой вены (операция Иваниссевича) или лапароскопическое лигирование яичковой вены.

Основой хирургического лечения варикоцеле повсеместно сохраняется операция Иваниссевича, заключающаяся в лигировании и резекции яичковой вены, широко выделяемой через доступ в левой подвздошной области. Однако у этого метода есть отрицательные моменты: частота формирования рецидива заболевния и гидроцеле после операции Иваниссевича варьирует от 5 до 40%.

Широко применяется оперативное вмешательство из подпахового минидоступа с использованием оптического увеличения и микрохирургической техники. Отчетливая визуализация структур семенного канатика дает возможность провести лигирование вен более корректно, не травмируя нервы, лимфатические сосуды и артерию.

Однако данная методика хотя и сопровождается минимальным количеством рецидивов заболевания, предусматривает наличие специального оборудования, обладает значительной трудоемкостью и довольно продолжительно по времени. Кроме того, у пациентов после микрохирургического лигирования гроздевидного сплетения наблюдались более медленные темпы нормализации показателей эякулята по сравнению с другими методами. Это связано с самой оперативной методикой, т.к. стресс, полученный яичком в случае его выведения из мошонки в операционную рану, при работе с варикозными сосудами и возвращения его обратно в мошонку, увеличивает сроки восстановления его функции.

В последнее время все большую популярность приобретает Трансфеморальная окклюзия яичковой вены, которая осуществляется через единственный прокол бедренной вены и заключается в блокировании кровотока в вене специальной металлической спиралью. Эффективность операции 85-100%. Преимущством метода является также его малая инвазивность, возможность проведения операции амбулаторно, отсутствие необходимости в общей анестезии, быстрая реабилитация пациента и отличный косметический результат.

Основные причины рецидивов варикоцеле и развития осложнений следующие:

  • выделение и перевязка не всех ветвей яичковой вены;
  • перевязка при операции лимфатических протоков;
  • отсутствие в ходе выполнения операции оптического увеличения, что не всегда позволяет хирургу четко отделить артерию, вену и лимфатические сосуды.

Применение оптического увеличения позволяет выполнять лигирование яичковой вены с минимальным риском симультанной перевязки яичковой артерии и лимфатических сосудов.

В то же время, целесообразность лапароскопического лечения варикоцеле остается дискутабельной. Основные возражения сводятся к необходимости общего обезболивания при операции и риску лапароскопии, целесообразности чрезбрюшинного доступа. Противники данного способа считают, что результаты лапароскопического и открытого лигирования яичковой вены сопоставимы между собой, включая такие критерии, как рецидивы заболевания, частоту наступления беременности, улучшение спермограммы. Кроме того, согласно рекомендациям, а также Европейской Ассоциации урологов (2006-2010), по использованию лапароскопических методов в урологии, установлено, что лапароскопическое лигирование яичковых вен показано только в случаях двустороннего варикоцеле.

Таким образом, на сегодняшний день наиболее рекомендованными методиками коррекции варикоцеле являются метод  эндоваскулярной окклюзии семенной вены и подпаховое микрохирургическое лигирование.